Contacto
WhatsApp
Una Visión de Esperanza
Donar ahora
Inicio
ELA
¿Qué es ELA?
Hoja de ruta de la ELA
Examen genético
Preguntas frecuentes
Tofersen
Registro variante genética SOD1
Información Importante
¿Quiénes somos?
Programas
Políticas
Actividades ACELA
Acerca de Nosotros
Nuestros voluntarios
Profesionales en salud
RTE-DIAN
Afiliarse
Contacto
English
GolfELA
test membership
Test membership
"
*
" señala los campos obligatorios
Tipo de afiliación
*
Primera vez
Renovación anual
Forma de pago
*
Pago en línea
Pago por consignación o transferencia
Seleccione cuota anual
*
100,000
125,000
150,000
175,000
200,000
250,000
300,000
Estrato 1 y 2
400,000
500,000
Voluntaria (o) ACELA
Valor pagado
*
Sin puntos ni comas
Nombre
*
Nombre
Apellidos
Número de cédula
*
Sin apóstrofes ni puntos
Email
*
Introduce un email
Confirmar email
Recomendable e-mail de un cuidador familiar
Teléfono
*
Recomendable teléfono de un cuidador familiar
Parentesco con paciente
*
Hijo o hija
Cónyuge
Soy paciente con ELA
Hermano (a)
Padre o Madre
Otro
Nombre del paciente
*
Nombre
Apellidos
Número de cédula del paciente
*
Sin apóstrofes ni puntos
Dirección donde vive el paciente
*
Dirección
Ciudad
Departamento
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bogotá DC
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guajira
Guainía
Guaviare
Huila
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
otro país
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés y Providencia
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Dirección
*
Dirección
Ciudad
Departamento
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bogotá DC
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guajira
Guainía
Guaviare
Huila
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
otro país
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés y Providencia
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Fecha de nacimiento del paciente
*
Día
Mes
Año
Estado del paciente
*
Con dificultades pero independiente
Dependiente de cuidadores pero sin procedimientos invasivos
Con algún procedimiento invasivo
Otro
Fecha de diagnóstico
*
Día
Mes
Año
EPS del paciente
*
Anexar diagnóstico o historia clínica emitida por EPS
*
solo en pdf
Tipos de archivos aceptados: pdf, Tamaño máximo de archivo: 15 MB.
Adjuntar consignación o transferencia
*
Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 15 MB.
Adjuntar factura de servicio público estrato 1 o 2
*
Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 15 MB.
Dirección de la factura debe coincidir con dirección del paciente
Declaración
*
Certifico que soy voluntaria (o) aprobada (o) por ACELA
Consentimiento informado
*
Estoy de acuerdo con el
consentimiento informado
Política de tratamiento de datos
*
Estoy de acuerdo con la
Política de tratamiento de datos
Total
Δ
